23 de abril de 2021 - SOCIEDADE DE CARDIOLOGIA DO ESTADO DE SÃO PAULO
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QUANDO NUTRIR NÃO É MAIS NECESSÁRIO...

Quando Nutrir Não É Mais Necessário...

A alimentação, além de necessidade básica do ser humano, tem papel importante na prevenção e tratamento de diversas patologias, não é por acaso, que a dieta é o primeiro item da prescrição hospitalar. Várias condições clínicas exigem consumo controlado de nutrientes, como por exemplo, as restrições de sódio e água prescritas aos pacientes com Insuficiência Cardíaca descompensada, no intuito de minimizar os sintomas e otimizar o tratamento farmacológico. É comum que durante o curso de doenças crônicas e progressivas, os pacientes tenham que conviver com restrições alimentares, pois a dieta faz parte do tratamento.

As doenças crônicas cardiovasculares determinam grande sofrimento aos pacientes.Episódios de descompensação ou agudização levam a hospitalizações recorrentes, comprometendo a qualidade de vida dos doentes e familiares, e por isso, pacientes cardiopatas, assim como todos aqueles acometidos por doenças graves ou incuráveis, necessitam de Cuidados Paliativos.

Os Cuidados Paliativos são cuidados ativos, coordenados e globais prestados a doentes acometidos por doença incurável ou grave, que ocasione sofrimento físico, psicológico, social e espiritual, independente do risco de morte eminente. Ou seja, os cuidados paliativos podem ser adotados em qualquer fase da doença e não somente na terminalidade. O principal objetivo desses cuidados é promover bem-estar, conforto e qualidade de vida aos pacientes, através da prevenção e alívio do sofrimento, em todas as suas formas.

Ao longo do curso da doença é comum o paciente apresentar inapetência, decorrente dos sintomas da própria patologia ou dos efeitos colaterais do tratamento medicamentoso. Entre os principais sintomas que afetam a ingestão alimentar estão: dor, dispneia, náuseas, vômitos, diarreia, saciedade precoce, má absorção, obstipação intestinal, xerostomia, disgeusia, disfagia, entre outros. Todos esses sintomas estão presentes no paciente cardiopata.

No paciente com Insuficiência Cardíaca descompensada, a congestão ocasiona além da dispneia, edemas e ascite, sintomas gastrointestinais como náuseas, sensação de empachamento, diarreias por má absorção / edema de alça intestinal. Os diuréticos utilizados para o tratamento desta condição, causam xerostomia e disgeusia, sintomas que são agravados ainda mais pelas restrições dietéticas severas de líquidos (restrição hídrica de 800 a 1000 ml/dia – contando a água para hidratação, medicação e líquidos dos alimentos) e sal (2g sal/dia – lembrando que o consumo da população brasileira é de cerca de 10 a 12g de sal/dia). É comum os pacientes queixarem-se da dificuldade de aceitar a comida ‘doce e seca’. A somatória desses fatores influencia diretamente na baixa aceitação alimentar dos pacientes.Dentre os sintomas relacionados a inapetência, no paciente cardiopata, alguns merecem destaque: a dor, a dispneia e a depressão. Quem consegue se alimentar sentindo dor? Entre comer e respirar, qual seria a sua prioridade? Um indivíduo deprimido tem motivação para aderir ao tratamento ou para comer? Esses sintomas tem impacto negativo na alimentação e na qualidade de vida, provocando o desinteresse e a recusa pelos alimentos, levando a uma baixa ingestão alimentar, com perda de peso e depleção dos tecidos muscular e adiposo, o que ocasiona a desnutrição e ao longo do tempo pode levar ao aparecimento da caquexia.

A caquexia cardíaca é uma condição patológica prevalente em pacientes com Insuficiência Cardíaca Crônica, associada a alterações humorais e inflamatórias, caracterizada por perda ponderal importante, relacionada principalmente a depleção das reservas musculares. Está síndrome, está associada ao aumento da morbi-mortalidade e redução da sobrevida destes pacientes, e embora sua reversibilidade seja assunto controverso na literatura, na prática clínica, todos os esforços da equipe multiprofissional devem ser reunidos em prol da sua prevenção, por isso manejar sintomas que levam a inapetência e a instituição de um suporte nutricional adequado são de extrema importância.

Os Cuidados Paliativos tem papel importante no manejo dos sintomas, pois se o sofrimento causado por tais condições não for reconhecido, acolhido e mediado, o paciente ficará cada vez mais inapetente, debilitado, deprimido, mau aderente ao tratamento e descompensado, levando a piora dos sintomas, internações e perda de funcionalidade, e estes fatores por sua vez contribuem para a inapetência, gerando assim um ciclo vicioso.

Na tentativa de tornar mais lenta a depleção nutricional durante a progressão da doença e as múltiplas hospitalizações, algumas estratégias podem ser adotadas para amenizar os sintomas que prejudicam a alimentação:

- Adaptação da consistência da dieta, facilitando a mastigação e deglutição, frente a dor, dispneia e xerostomia;

- Fracionamento das refeições, possibilitando redução das quantidades a serem oferecidas, para contornar a saciedade precoce;

- Aumento da densidade calórica das preparações, com adição de açúcares, gorduras e uso de suplementos nutricionais, para aumentar o consumo calórico e proteico;

- Estratégias para melhorar a aceitação frente as restrições severas de sódio e água, como utilização de temperos naturais, ervas e limão e oferta de líquidos gelados ou congelados para alívio da sensação de sede;

- Abrandamento das restrições dietéticas com oferta dos alimentos preferidos do paciente ou liberação do consumo de sal e líquidos, em concordância da equipe, a fim de resgatar o prazer da alimentação;E até abordagens mais invasivas, como passagem de sondas no trato gastrointestinal para alimentação involuntária ou cateteres para infusão de nutrição parenteral, na impossibilidade de utilizar o trato.

Todas essas estratégias visam manter a hidratação adequada, além da oferta de energia, proteínas e demais nutrientes, a fim de suprir as necessidades orgânicas na tentativa de preservar o estado nutricional do paciente, evitando a caquexia e otimizando o tratamento médico. Mas e quando a doença se encaminha para o seu curso final? Quando não há mais propostas terapêuticas viáveis? Será que neste momento o papel da nutrição ainda é ofertar calorias e proteínas visando o alcance de metas? Ou será que nesse momento devemos deixar de lado as metas, parar de “nutrir” o paciente e passar a alimentá-lo? Alimentar não com o intuito de saciar a fome do corpo, que na maioria das vezes nem está presente, mas oferecer alimentos que tragam conforto, boas recordações, que sejam cheios de significado, afeto e cuidado....

Neste momento, a alimentação deve ser um ato humanizado, sem a pretensão de atingir necessidades nutricionais ou controlar a ingestão de sódio e água, restrição tão comum aos pacientes cardiopatas. Dietas hipossódicas, para diabetes, dislipidemias, com restrição hídrica, devem ser substituídas nas prescrições por “Dieta de Conforto” ou “Dieta Lúdica”, onde o principal objetivo é estimular a alimentação e proporcionar prazer e conforto ao paciente, com a possibilidade de ofertar o que ele realmente deseja comer, independente da sua patologia, respeitando sua vontade, não só em relação a escolha dos alimentos, mas também as quantidades e horários que deseja se alimentar. A presença da família no momento das refeições pode ser importante para proporcionar um ambiente acolhedor e de conforto.

Mas mesmo diante dessas medidas, a inapetência do paciente pode levar a recusa alimentar e ao jejum, gerando muitas aflições aos familiares, e muitas vezes aos profissionais da equipe, que entendem tais atitudes como o desejo do doente em precipitar a sua própria morte, assim, numa tentativa de reverter essa situação, a alimentação poderá ser forçada, causando conflitos e desconforto.

Nesta situação, cabe a equipe mediar os conflitos, deixando claro aos familiares que o conforto, as escolhas e a autonomia do paciente devem ser respeitados, enquanto ele estiver consciente e em condições de decidir, ou na existência de diretivas antecipadas de vontade. Caso contrário, as decisões deverão ser tomadas pela equipe médica / multiprofissional, levando em consideração os valores do paciente, consultados junto a família.

Embora o jejum prolongado (mais de uma semana) possa parecer prejudicial ao paciente, nesta situação o cérebro é capaz de utilizar corpos cetônicos produzidos a partir da quebra de gorduras, em condições de privação de glicose, como fonte de energia. A cetonemia proporciona alívio da dor, provavelmente por meio da liberação de substâncias endógenas opioides-like, além de suprimir a sensação de fome. Por essa razão fisiológica, na maioria dos casos, se mantem o jejum do paciente em seus últimos dias.

A introdução de Suporte Nutricional em Cuidados Paliativos requer avaliação da equipe multiprofissional, com base na sobrevida e qualidade de vida esperadas, avaliando-se individualmente cada caso e estando de acordo com o restante dos tratamentos mantidos. A Nutrição Enteral é a via de escolha na falha da alimentação oral. De todos os tipos de Suporte Nutricional, a Nutrição Parenteral é a via menos utilizada, por ser menos fisiológica, ter custo mais elevado e estar mais associada a complicações infecciosas, trombose venosa, hiperglicemia, entre outras.

Na prática clínica, ainda há muitas dúvidas sobre a conduta na Terapia Nutricional Enteral do paciente em Cuidados Paliativos... Manter a sonda apenas para hidratação? Manter um aporte calórico mínimo? Manter a meta se o paciente não apresenta sinais de intolerância? Ou sacar a sonda e interromper a nutrição?

A decisão de manter ou suspender a alimentação e a hidratação de pacientes que estão em cuidados paliativos deve ser discutida com a equipe multiprofissional, com o paciente, se este tiver condições, respeitando-se sua autonomia e com seus familiares. Em pacientes impossibilitados de se comunicar, em coma, com rebaixamento do nível de consciência ou confusão mental, a opinião dos familiares deve ser considerada e a equipe deve discutir e definir junto à família toda conduta.

Neste momento, pode ser difícil para os familiares entenderem que o doente está morrendo em função da doença de base e não pela falta de alimentação e hidratação, e cabe a equipe acolher e esclarecer temores e dúvidas dos familiares. Se o uso da sonda para nutrição trouxer qualquer desconforto ou incomodo ao paciente, ou o mesmo apresentar sinais de intolerância a terapia nutricional, como vômitos, distensão abdominal ou diarreia, a sonda deverá ser removida e a terapia nutricional interrompida.

Embora se preconize que a alimentação, como necessidade básica do ser humano, deva ser mantida nos cuidados paliativos e até o final da vida, há de se usar a ética e a empatia para avaliar o momento da sua suspensão e perceber que no final da vida, nenhuma terapia deve substituir a dignidade humana.

Nutricionista Luciene de Oliveira

Nutricionista Regina Helena Marques Pereira

Médico Daniel Battacini Dei Santi


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