PLANO DE AÇÃO E ESTRATÉGIAS PARA PREVENÇÃO DA MORTALIDADE POR DCNT/DANT NO PERÍODO DE 2021-2030
PLANO DE AÇÃO E ESTRATÉGIAS PARA PREVENÇÃO DA MORTALIDADE POR DCNT/DANT NO PERÍODO DE 2021-2030
Plano de Ação e Estratégias para Prevenção da Mortalidade por
DCNT/DANT no período de 2021-2030
Racional
1. Epidemiologia da Doença Aterosclerótica Cardiovascular (DASCV)
A DASCV e suas complicações no Brasil e no mundo são um grave problema
de saúde pública. Segundo dados fornecidos pelo Departamento de
Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), as doenças
cardiovasculares (DCV) são a principal causa de morte no país, com
aproximadamente 27,65% do total de óbitos.1
Analisando-se a mortalidade
específica por doenças do aparelho circulatório, as afecções isquêmicas do
coração são responsáveis por 32% das mortes.1
Dados publicados em 2016
por Ribeiro et al.2
mostram que o sistema público financiou 940.323
hospitalizações para DCV em 2012. No período de 2008 a 2012, as taxas de
internações por insuficiência cardíaca congestiva e hipertensão arterial foram
reduzidas, enquanto aquelas motivadas por angioplastia e infarto agudo do
miocárdio (IAM) aumentaram.2
No mundo, dentre as dez principais causas de morte, estão as doenças
isquêmicas do coração e o acidente vascular encefálico (AVE), que ocupam o
primeiro e segundo lugares, respectivamente, e juntos são responsáveis por
mais de 15,2 milhões de óbitos. Essas afecções permanecem líderes globais
de morte nos últimos 15 anos.3
Em estudo realizado nos Estados Unidos de
1989 a 1998, 51% das mulheres e 41% dos homens com morte súbita cardíaca
faleceram antes do primeiro contato médico. As síndromes coronarianas
agudas foram responsáveis por 27% dessas mortes.4
A maioria dos óbitos por IAM ocorre nas primeiras horas de manifestação da
doença, sendo 40 a 65% na primeira hora e aproximadamente 80% nas
primeiras 24 horas.5
Entre os sobreviventes, 19% em média evoluem com
insuficiência cardíaca, importante causa de internações e morbidade.6,7
Embora conhecidos fatores de risco cardiovascular sejam responsáveis pela
maioria dos casos de DASCV e suas complicações,8-12 existem condições
clínicas que aumentam o risco e antecipam sua ocorrência, como a
hipercolesterolemia familiar (HF).13-16
1.1. Impacto da Hipercolesterolemia Familiar na Doença Aterosclerótica
Cardiovascular
Particularmente, a HF tem frequência estimada globalmente de 1:313, variando
de 0,1% a >0,5%, dependendo da presença de efeito fundador, pela frequência
maior de casamentos consanguíneos. No entanto, entre os portadores de
doença isquêmica do coração, a frequência da HF é 10 vezes maior (1:31), se
a doença coronária for prematura, a frequência sobe para 1:15 indivíduos (20 x
maior) e na presença de hipercolesterolemia grave, chega a ser 23 vezes maior
(1:14 indivíduos).17
A HF é uma causa genética comum de doença coronariana prematura,
especialmente de infarto do miocárdio (IAM) e angina pectoris, devido à
exposição a concentrações elevadas de LDL-c ao longo da vida.18,19 Se não for
tratada, homens e mulheres com HFHe e colesterol total de 310 a 580 mg/dl
desenvolverão DAC antes dos 55 e 60 anos, respectivamente. Os homozigotos
com colesterol total entre 460 a 1.160 mg/dl geralmente desenvolvem DAC
muito cedo na vida e, se não tratados, podem morrer antes dos 20 anos de
idade. No entanto, quando o diagnóstico é feito e o tratamento é instituído,
pode-se modificar a história natural da doença aterosclerótica.20
Embora não existam dados a respeito do risco de DASCV ou da taxa de
tratamento hipolipemiante na HF, em uma grande amostra da população geral
de Copenhage, na Dinamarca, a prevalência de DAC entre aqueles com
diagnóstico provável ou certeza de HF (segundo a DLCN) foi de 33%,13 dos
quais apenas 48% recebiam estatinas. O risco de DAC aumentou em 13 vezes
(IC 95%: 10 a 17 vezes) em indivíduos com HF provável ou com certeza que
não recebiam estatinas. Dados semelhantes foram observados em outras
coortes com HF.21
Por outro lado, o aumento do risco de DASCV em portadores de HF recebendo
estatinas é 10 vezes maior (IC 95%: 8 a 14 vezes), o que sugere que as doses
de estatinas resultaram em tratamento hipolipemiante insuficiente, ou foram
introduzidas tarde na vida, quando a aterosclerose já se desenvolvia de
maneira grave. Outros estudos sugerem os mesmos dados sobre o
tratamento.22-24
Na HF, o risco de DASCV prematura é muito elevado, e 5 a 10% dos eventos
coronarianos ocorrem antes dos 50 anos.21,25 Sem tratamento, portadores de
HF jovens apresentam um risco de morte 90 vezes maior.20,24 A doença é ainda
responsável por número significativo de internações hospitalares e perda de
produtividade, em função da alta incidência de DASCV.21
Por isso, o diagnóstico precoce é fundamental, pois torna possível o início
antecipado da medicação hipolipemiante e a mudança na história natural da
doença, devendo ser guiado por diretrizes26-28 e podendo ser facilitado pelo uso
de algoritmos.29 Além disso, a identificação dos casos de maior gravidade30,31 e
o cuidado integrado à HF32 são estratégias para minimizar o impacto da HF na
doença cardiovascular.
2. Impacto da doença cardiovascular no mundo e no Brasil
As doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de morte no
Brasil e no mundo. A doença aterosclerótica cardiovascular (DASCV) é o
principal componente da DCV, em especial acometendo o território coronariano
e cerebral. Estima-se que, globalmente, cerca de 18 milhões de pessoas
tenham morrido de causa cardiovascular no ano de 2017, sendo que a doença
isquêmica cardíaca e as doenças cerebrovasculares foram responsáveis por
85% destes óbitos.
Dados do programa Estatística Cardiovascular,33 com base no Global
Burden of Diseases (GBD) para o Brasil e publicado pela Sociedade Brasileira
de Cardiologia em 2020 mostram que as doenças cardiovasculares (DCV)
figuram como a principal causa de morte no país de 1990 a 2017, e entre as
estimativas do GBD em 2017, entre as DCV, a Doença Isquêmica do Coração
(DIC) foi a primeira causa de morte seguida pelo AVC. Na verdade, a DIC foi a
primeira causa de morte no Brasil em 2017, em todos os Estados, mas em
1990 alguns Estados como Sergipe e Alagoas tivessem o AVC como primeira
causa de morte entre as DCV.
Na Europa, a DCV é responsável por mais de 4 milhões de mortes,
anualmente. Mata mais mulheres do que homens (2,2 vs. 1,8 milhões/ano),
embora antes dos 65 anos as mortes cardiovasculares sejam mais comuns nos
homens (490.000 vs 193.000).34 Nos Estados Unidos da América, embora a
mortalidade por doenças do coração esteja diminuindo, a partir de 2011, houve
uma desaceleração no declínio das taxas de morte por doenças
cardiovasculares, doenças do coração e acidente vascular cerebral, enquanto
o declínio das mortes por câncer permaneceu estável.
35
No Brasil,36 as doenças do aparelho circulatório causaram 358.882
mortes em 2017; destas, 115.058 foram por doença isquêmica do coração e
101.195 por doenças cerebrovasculares. De 1990 a 2015, as taxas de
mortalidade padronizadas por idade sofreram uma queda de 40% a cada 100
mil habitantes, sendo essa queda mais acentuada para doença cardíaca
reumática (44,5%), cardiopatia isquêmica (43,9%) e doença cerebrovascular
(46%)37. Também existem diferenças regionais nas taxas de queda de
mortalidade em nosso país, sendo mais acentuadas nas regiões Sul e Sudeste
e Distrito Federal, e atenuadas no Norte e Nordeste. Assim, considerando-se o
envelhecimento da população e o impacto da DCV, as políticas de
enfrentamento devem também ser distintas e priorizadas.
Recentemente, dados do estudo Prospective Urban Rural Epidemiology
(PURE)38 demonstraram que, em adultos dos 35-70 anos, a doença
cardiovascular representa a principal causa de morte globalmente. No entanto,
em países de alta renda e em alguns de renda média-alta, as mortes por
câncer já são mais comuns do que as causadas pelas doenças
cardiovasculares, indicando uma transição epidemiológica nas causas
predominantes de morte nos indivíduos de meia-idade. Já nos países de baixa
renda, a alta mortalidade não parece estar relacionada aos fatores de risco,
mas à dificuldade de acesso aos sistemas de saúde. Tais achados denotam a
necessidade de prevenção direcionada às situações mais comuns em cada
região. O Brasil é um país de dimensões continentais, onde seguramente tanto
o risco cardiovascular como as medidas preventivas devam diferir em sua
abordagem.
3. Prevenção cardiovascular
Embora alguns fatores de risco para DCV sejam definidos como não
modificáveis (idade, etnia, história familiar de doença cardiovascular), a maioria
dos fatores de risco está relacionada ao estilo de vida do indivíduo39. No estudo
INTERHEART, alterações lipídicas, tabagismo, hipertensão, diabetes mellitus
(DM), obesidade abdominal, fatores psicossociais (como estresse crônico e
depressão), dieta (consumo de frutas e verduras), consumo de álcool e a
prática regular de atividade física estiveram associados com 90% do risco de
infarto do miocárdio, independentemente de sexo, idade e etnia10. Portanto,
prevenção, identificação precoce, tratamento, e controle dos fatores de risco
antes das complicações clínicas são alvos essenciais na redução dessas
doenças.40 Com relação ao AVC isquêmico e hemorrágico, o estudo
INTERSTROKE demonstrou que história de hipertensão arterial, tabagismo,
relação cintura-quadril, fatores alimentares, atividade física, diabetes, ingestão
de álcool, estresse e depressão, causas cardíacas e relação ApoB/ApoA1
foram associados ao AVC. Coletivamente, esses fatores de risco poderiam
explicar 88,1% do risco atribuível populacional (PAR) para todos os AVCs.
Utilizando-se uma definição ampliada de hipertensão arterial, o PAR
combinado para AVC por qualquer causa foi 90,3%. Assim, dentre as políticas
de prevenção do AVC, intervenções para redução da pressão arterial e
tabagismo, promoção de estilo de vida saudável, com uma dieta saudável e
prática de exercícios rotineiros, podem reduzir substancialmente a carga do
AVC em nossa população.11
A prevenção cardiovascular é definida como um conjunto de ações
coordenadas, seja a nível populacional ou individual, visando eliminar ou
minimizar o impacto da DCV e suas complicações. Com a melhoria dos
tratamentos disponíveis, um maior número de pacientes está sobrevivendo a
um primeiro evento cardiovascular, porém com alto risco de eventos
recorrentes. Além disso, a prevalência de alguns fatores de risco, em especial
obesidade e diabetes melito (DM) tipo 2, vem aumentando, condições que
tornam ainda mais relevantes as ações preventivas para toda a população,
promovendo um estilo de vida saudável e, em nível individual, combatendo os
hábitos de vida nocivos e reduzindo os fatores de risco causais, como os níveis
elevados do LDL-c e da pressão arterial.41,42
Para que essas medidas possam ser implementadas individualmente,
faz-se necessária a determinação do risco cardiovascular e, a partir deste,
propostas de abordagens estruturadas visando a prevenção da instalação dos
fatores de risco para doenças cardiovasculares (prevenção primordial), a
prevenção de eventos cardiovasculares (prevenção primária) e de eventos
recorrentes ou complicações (prevenção secundária e terciária).43
Justificativa
Sabemos que o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das
Doenças Crônicas e Agravos Não Transmissíveis no Brasil 2021-2030 é um
compromisso do Ministério da Saúde compartilhado com os Estados, o Distrito
Federal, municípios e sociedade civil, para fortalecer a agenda da vigilância
das doenças crônicas não transmissíveis e agravos (violências e acidentes) no
país, com o objetivo de alcançar metas que refletirão a melhoria do cuidado em
saúde, a prevenção dos fatores de risco para as DCNT e a promoção da saúde
da população. Ressaltamos a importância de não termos uma política nacional
para prevenção da Doença Cardiovascular. O último documento publicado pelo
Ministério da Saúde com olhar para o risco global e seus fatores de risco é
datado de 2006 e os Cadernos de Atenção Básica trazem de forma
fragmentada as recomendações, sem contemplar todos os fatores de risco.
Pelo menos três quartos das mortes no mundo por doenças
cardiovasculares ocorrem em países de baixa e média renda, onde muitas
vezes a população não tem acesso a serviços de saúde eficazes e equitativos
que respondam às suas necessidades como programas integrados para
detecção e tratamento precoce dos indivíduos expostos aos fatores de risco.
Como resultado, muitas pessoas são diagnosticadas tardiamente e morrem
prematuramente em sua idade mais produtiva, em decorrência das doenças
cardiovasculares e outras doenças não transmissíveis.
Diante das recentes publicações da Sociedade Brasileira de Cardiologia
com dados do cardiômetro, do Global Burden of Diseases, está claro que o
combate à DCV é o principal desafio de saúde da população brasileira, e deve
ser prioridade, envolvendo múltiplos setores na discussão de políticas de
prevenção primordial e que impactem nos determinantes de saúde do
brasileiro.
Observa-se que o principal fator de risco das DCV, a dislipidemia, foi
negligenciado no Plano de Enfrentamento de DCNT. A dislipidemia é apontada
como risco atribuído responsável por 51% dos infartos. Além disso, não há
organização para prevenção primordial com medidas que impactem os
determinantes sociais de saúde.
Assim, consideramos que alguns pontos precisam ser revistos ou
ampliados e estão enumerados com sugestões abaixo.
Propostas de alterações ou sugestões ao plano apresentado:
1 – No eixo Promoção à Saúde, entre as macro ações estratégicas
propostas, incluir as dislipidemias como um dos principais fatores de risco para
a doença cardiovascular, com orientações para o rastreio de dislipidemias a
partir dos 10 anos de idade na população geral e, a partir dos 2 anos, na
presença de história familiar de dislipidemia, ou de fatores de risco ou de DAC
prematura nos parentes de primeiro grau.44 Promover orientações quanto ao
consumo limitado de gorduras saturadas e colesterol, além de alimentos
processados e ultra-processados.26,43 Estas noções devem permear todos os
projetos educativos que forem propostos, desde educação em nutrição,
programação da merenda escolar, campanhas e outras atividades, fazendo
parte de um Programa de Educação Permanente em Saúde.
2 – No eixo Atenção Integral à Saúde, fortalecer os mecanismos de
verificação de custo-efetividade para a incorporação de novas tecnologias
voltadas às DCNT, deve incluir um aporte de medicamentos e tecnologias que
visem ao melhor controle dos fatores de risco. No caso das dislipidemias,
ampliar o arsenal terapêutico disponível ao SUS em todo o país, incluindo
diversas classes de medicamentos para o controle do colesterol, estatinas
potentes e em altas doses,45 inibidores de absorção de colesterol,46 com
comprovado benefício na redução de eventos cardiovasculares, especialmente
nos indivíduos com formas graves de dislipidemias, ou naqueles com alto e
muito alto risco cardiovascular.26-30 A análise de redução de custos pela
redução de eventos e procedimentos cardiovasculares, deve refletir em
estratégias medicamentosas mais custo-efetivas. Em casos selecionados, e em
centros especializados de atenção, algumas classes de fármacos aprovados
para uso em nosso país, como os inibidores de PCSK9,
47,48 deveriam estar ao
alcance dos pacientes, evitando-se recorrer à judicialização da medicina,
baseado em estudos criteriosos demonstrando benefícios cardiovasculares.
Ainda, programas de saúde visando à identificação de formas graves de
dislipidemia, como a hipercolesterolemia familiar,32,44 são medidas que podem
permitir o diagnóstico de um paciente que já tenha apresentado um evento
cardiovascular, mas principalmente, rastrear familiares afetados, sob risco de
eventos cardiovasculares e que desconhecem sua condição.49 O tratamento
precoce dessas pessoas vivendo com HF modifica a história natural da doença
e reduz eventos cardiovasculares, comparado aos portadores de HF que não
foram tratados, ou iniciaram o tratamento após as manifestações da DASCV.20
Com relação a “Fomentar a qualificação e ampliação da atuação clínicoassistencial dos profissionais de saúde, com ênfase em médicos, enfermeiros e
farmacêuticos, por meio da elaboração, implantação e implementação de
linhas de cuidado, diretrizes e protocolos clínicos para as Doenças Crônicas
não Transmissíveis (DCNT) - Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus,
obesidade, Câncer de colo do útero e Câncer de mama”, a dislipidemia deve
ser incluída por tratar-se do fator de risco principal para a doença isquêmica do
coração.10,39
Incluir a Dislipidemia no tópico “Apoiar os entes federados interessados na
implementação do modelo de atenção às pessoas com condições crônicas com
ênfase em HAS, diabetes e obesidade desenvolvido pelo Ministério da Saúde.”
No tópico: “Implantar estratégias de avaliação de risco global para DCNT em
usuários vinculados à Atenção Primária em Saúde, para o rastreamento de
risco e detecção precoce de doenças crônicas”, incluir a utilização das
calculadoras de risco da Sociedade Brasileira de Cardiologia 2020, disponíveis
em: http://departamentos.cardiol.br/sbcda/2015/CALCULADORAER2020/index.html e em versões para celulares e
tablets.
No tópico: “Atualizar e implementar as diretrizes clínicas do Ministério da
Saúde, com base em evidências e custo-efetividade para linhas de cuidado das
principais doenças crônicas: hipertensão, diabetes, acidente vascular
encefálico, doenças cardiovasculares, câncer, doenças respiratórias crônicas e
demais DCNT”, incluir as diretrizes nacionais de dislipidemias (2017)26
.
3 – No eixo Eixo Vigilância em Saúde, tópico “Garantir a oferta de
vacinas para a prevenção de hepatite B, influenza em idosos, pneumococo e
outras comorbidades das DCNT”, incluir os portadores de diabetes, doenças
cardiovasculares entre aqueles que devam receber imunização para influenza
e pneumococo.
4 – No Eixo Prevenção de Doenças e Agravos à Saúde, incluir a
Dislipidemia em todos os tópicos pertinentes.
Com relação ao ítem 4.2. “Ações Estratégias para a promoção da saúde, para
o enfrentamento dos fatores de risco, para a prevenção de agravos, a
produção do cuidado e assistência para enfrentamento das Doenças e Agravos
não Transmissíveis”, no tópico sobre “Alimentação Adequada e Saudável”,
controlar cardápios de lanchonetes e restaurantes, para que informem o modo
de preparo dos alimentos e seus componentes. De pouco adianta a rotulação e
as informações sobre restrição de gorduras saturadas e trans, se durante o
preparo dos alimentos estes componentes forem utilizados sem controle.
Com relação ao ítem 4.3. Ações estratégicas para a promoção da saúde,
prevenção e cuidado frente ao grupo de DCNT, Doenças Cardiovasculares,
incluir entre as doenças a Dislipidemia, contemplando a cobertura na APS de
serviços de detecção, acompanhamento e controle de Dislipidemia em adultos
e crianças assintomáticos. Vigilância em Saúde: Monitoramento das
Dislipidemias, nos diferentes níveis de atenção do SUS.
São Paulo, 26 de Novembro de 2020.
Prof. Dra. Maria Cristina de Oliveira Izar
Diretora de Promoção e Pesquisa da Sociedade de
Cardiologia do Estado de São Paulo
Prof. Dr. João Fernando Monteiro Ferreira
Presidente da Sociedade de Cardiologia do
Estado de São Paulo
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Fuggetta F, Gaspar IM, Gesztes ÁG, Grošelj U, Hamilton-Craig I, HanauerMader G, Harada-Shiba M, Hastings G, Hovingh GK, Izar MC, Jamison A,
Karlsson GN, Kayikçioglu M, Koob S, Koseki M, Lane S, Lima-Martinez MM,
López G, Martinez TL, Marais D, Marion L, Mata P, Maurina I, Maxwell D,
Mehta R, Mensah GA, Miserez AR, Neely D, Nicholls SJ, Nohara A,
Nordestgaard BG, Ose L, Pallidis A, Pang J, Payne J, Peterson AL, Popescu
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