06 de dezembro de 2021 - SOCIEDADE DE CARDIOLOGIA DO ESTADO DE SÃO PAULO
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Conforto respiratório: UTI é o melhor lugar para todos os pacientes com COVID-19?

As unidades de terapia intensiva foram desenvolvidas do início do século XX e modificaram a forma de tratar pacientes com doenças graves, principalmente em cenários de alto risco de morte. São ambientes de muita tecnologia e profissionais especializados. Com o passar dos anos, novos equipamentos e técnicas têm sido desenvolvidas, tornando-se uma área da medicina extremamente especializada. 

O objetivo de toda UTI é salvar vidas e recuperar a saúde de pacientes graves. Estes têm que ser monitorizados 24h/dia, sendo submetidos a realização frequente de exames de sangue e exames radiológicos, são aferidas a pressão arterial, a frequência de batimentos cardíacos e da respiração, a temperatura corpórea, quantidade de urina produzida, entre outros sinais vitais. 

A equipe é formada por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos, farmacêuticos, fonoaudiólogos, entre outros profissionais, que devem estar sempre vigilantes e preparados para notar mudanças sutis do quadro clínico e poder realizar as intervenções necessárias para reverter os agravos à saúde.

Pacientes com COVID-19 geralmente apresentam sintomas respiratórios, especialmente nas formas graves da doença, o que leva a um maior risco de morte. Durante a pandemia, a necessidade por leitos de UTI cresceu demais, proporcional ao aumento de casos, levando a lotações e esgotamento dos recursos, principalmente dos respiradores mecânicos. Estes são aparelhos com a função de proporcionar a oxigenação dos pulmões, quando gravemente afetados por infecções. Tubos dos respiradores são inseridos através da boca e garganta, permitindo um caminho do ar até os pulmões. 

Mas será que todo paciente grave com COVID-19 se beneficia de receber a intubação e ser mantido sedado numa UTI, respirando “às custas de aparelhos”? Será que esta é a única forma de cuidar dos pacientes?

A COVID-19 tem afetado milhares de pessoas, em especial aqueles com mais idade e os com doenças prévias. Pacientes com doenças crônicas, principalmente em estágios avançados, são os mais susceptíveis a apresentar as formas graves da doença, com sintomas de falta de ar, tendo também maior risco de morrer. 

São doenças como câncer, sequelas de AVC (“derrame cerebral”), demências (como a de Alzheimer), doenças renais, hepáticas, pulmonares e inclusive as doenças cardíacas. Quando chegam às fases avançadas, estão naturalmente mais próximos de perder a vida. São tecnicamente denominados como estágios terminais. Sim, doença terminal não é um termo exclusivo dos pacientes com câncer, como a maioria das pessoas pensam. Doenças do coração também chegam ao estado de terminalidade.

Nesta fase os pacientes já estão com a saúde fragilizada, muitos estão acamados ou pouco se mobilizam, são mais dependentes de terceiros para realizar atividades básicas de vida de autocuidado, como higiene e alimentação. Estão mais propensos a apresentar agravos à saúde e, da mesma forma, respondem menos aos tratamentos do que quando em estágios mais iniciais.

Quando um paciente com doença terminal interna num hospital devido à piora dos sintomas ou a alguma doença nova que está acometendo sua saúde, a chance de conseguir sair da internação é menor do que quando em fases mais precoces. Em geral, quando consegue receber alta, volta para casa mais fragilizado do que antes, mais emagrecido e enfraquecido, mais dependente e às vezes com dependência de novos dispositivos, como sondas urinárias ou de alimentação, lesões na pele, implicando numa vida com condição de pior qualidade de vida e sintomas.

Pacientes com doença terminal ficam por mais tempo em UTIs, recebem mais intervenções médicas, sofrem com mais complicações e também morrem mais do que pacientes sem tais doenças, ou que estejam em fases mais iniciais destas, pois tem um corpo com menor capacidade funcional e reservas. E isto acontece mesmo que recebam o melhor tratamento disponível. 

Será que todo paciente com doença grave terminal deve ir para UTI?

Sem dúvida a resposta é não! Entendendo bem a evolução e progressão da doença, o profissional da saúde deve avaliar e julgar a capacidade de reversão do quadro do paciente, compreender quais são as perspectivas futuras, julgar o quanto desproporcionadas podem ser as condutas médicas adotadas e conhecer o que o paciente e familiares trazem como valores próprios e preferências pessoais quanto ao seu cuidado. 

Desta forma o profissional de saúde pode ponderar se a UTI é o melhor lugar para este paciente ser cuidado, uma vez que os procedimentos lá realizados, como tubos, sondas, cateteres, exames, isolamento, etc, podem trazer mais desconfortos e sofrimentos do que benefícios.

Nesta perspectiva podemos compreender que uma infecção por COVID-19 pode ser sim a causa de morte dos pacientes com doenças crônicas terminais, que não obrigatoriamente precisem sofrer as intubações e intervenções, ficar isolado numa UTI no seu final de vida. Podemos entender que uma doença crônica que evolui e progride em algum momento chegará a seu fim, sendo a morte um evento natural e inerente à própria existência humana. 

Podemos, portanto, optar por cuidar destes pacientes neste final de vida de forma a priorizar o seu conforto, o controle de seus sintomas, prezar por sua dignidade e qualidade de vida, levar em consideração os seus valores e preferências, envolvendo ao máximo a seus entes queridos. 

Mas isso significa não tratar as doenças? Não! Significa adequar o tratamento, evitando fazer intervenções que possam causar mal. 

Significa não colher exames e não dar antibiótico para mais ninguém? Não, significa individualizar cada caso e fazer conforme se julgue adequado e necessário, desde que tenha uma finalidade clara e não cause danos.

E isso é ético?

Sim! Se chama ortotanásia, e está respaldado por orientação do Conselho Federal de Medicina e no Códigos de Ética Médica. 

E essa forma de tratar o paciente se chama CUIDADOS PALIATIVOS. O cuidado que existe sempre, em busca do conforto, controle de sintomas, qualidade de vida, preocupação com o paciente e a família. Não é específico de quem está morrendo ou de quem não tem mais tratamentos para sua doença, apesar de serem estas as pessoas que mais necessitam de tais cuidados. 

Não é fácil cuidar de quem está com falta de ar, com dor, tristeza, ansiedade ou depressão; acolher quem sofre por estar partindo ou ver alguém querido partir. As práticas de cuidados paliativos são técnicas de profissionais da saúde especializados nesta área voltadas para proporcionar tal atenção aos próximos. 

Este cuidado é muito mais facilmente realizado fora do ambiente da UTI, uma vez que é mais complicado proporcionar conforto em um ambiente de rotina agitada em meio a inúmeras urgências, com barulhos, luzes, dispositivos e regras que distanciam pacientes de familiares. Um ambiente onde o foco dos profissionais é fazer intervenções que mantenham a vida, não sendo o controle de sintomas a prioridade. Entretanto nada disso impede que os cuidados paliativos também sejam realizados na UTI

Há formas de cuidar da falta de ar e outros sintomas de pacientes com COVID-19 que não com sedação (“coma induzido”), uso de respiradores artificiais e outras medidas invasivas oferecidas pelas UTIs, que podem causar dor e sofrimentos. Há medicamentos e técnicas para isso, sendo necessário profissionais treinados para proporcionar tais cuidados. Mas o primeiro passo é entender quem é o paciente, qual o seu histórico, em que momento da doença ele se encontra, quais são as expectativas e perspectivas, quais são os seus valores, para assim avaliar se é adequado o seu tratamento em uma UTI; ou se entendemos que seu final de vida pode estar chegando e objetivo é favorecer o seu conforto e dignidade.   

 Daniel B. Dei Santi é médico cardiologista e intensivista, membro do grupo de estudos em cuidados paliativos da SOCESP.  


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